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抑酸和抗菌疗法治疗幽门螺杆菌相关性消化性溃疡的比较

来源:yxszp.com  时间:2010-01-29 21:10:28点击:
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  消化性溃疡是胃酸和胃蛋白酶的消化作用所引起的疾病,抑制胃酸是本并不是的首选和传统疗法。近年的研究表明,胃粘膜防御能力的减弱亦是消化性溃疡发生的重要原因。幽门螺杆菌(Helicobacter pylori, Hp)是引起粘膜屏障破坏的主要因素之一,应用抗菌药物消除Hp后溃疡可得以痊愈。但抑酸和抗菌疗法的比较以有两者对Hp的作用各有何异同,尚少研究。因此,我人应用被公认为最强力的抑酸剂——H+—K+泵组滞剂洛赛克(losec,L)以及被认为有力的Hp消除药——羟氨苄青霉素(amoxicilin,A)和灭滴灵(metronidazole,M)治疗40例Hp阳性的活动期消化性溃疡,着重研究治疗后Hp的变化。

  1 对象和方法

  1.1 对象

  经电子胃镜检查证实为活动性消化性溃疡者即在其胃窦部取材,经细菌学和组织学检查,证实为Hp阳性者40例列入本研究。其中十二指肠溃疡31例,胃溃疡4例,幽门管溃疡5例。此40例均无下列疾病和用药情况:①近期服用过致溃疡药物(如非类固醇性抗炎剂);②内镜确定诊断前1周内应用过抗溃疡药物和抗生素;③合并有出血、穿孔及幽门梗阻;④合并严重的心、肺、肝肾疾病。

  1.2 方法

   在内镜诊断后3d内随机将病人分为以下三组进行治疗:①洛赛克(L)组,②羟氨苄青霉素(A)和灭滴灵(M)联用组(AM组),③活赛克、羟氨苄青霉素和灭滴灵联用级(LAM组)。洛赛克剂量为20mg,每日1次;羟氨苄青霉素0.5g,每日4次;灭滴灵0.4g,每日3次。三组用药均为14d。三组病例在性别、年龄、吸烟及饮酒习惯、溃疡症状时间、近期发作时间、近年发作次数等临床资料和内镜下表现比较,差异无显著性(P>0.05)。

  治疗前后均由同一师进行检查。凡内镜下见溃疡消失或仅留疤痕为治愈,否则列为未愈合。

  组织学检查 在内镜下分别于胃窦前后壁、小弯侧各取一块活组织,作石蜡包埋,组织切片和HE染色,主要观察炎症情况。根据Sydney分类法,按固有膜中炎症细胞浸润的程度,将炎症分为“-”,“+”,“++”,“+++”四级。

  Hp检查 在内镜下,于距幽门5cm之范围内小弯侧取4块粘膜标本,分别用于:①尿素酶试验:采用深圳爱利国医学科技开发有限公司出品的1min快速尿素酶试剂,将组织块置于试剂溶液内,组织周围溶液呈鲜红色,即为试验阳性;②细菌培养:取组织一块接种于Skirrow选择性培养基,置37℃微需氧条件(5%O2,10%CO2和85%N2)下培养3d~4d进行观察,根据菌落特征、细菌形态及染色性、触酶和氧化酶试验鉴别有无Hp生长;③涂片:在洁净玻片上,用组织的粘膜面涂片,革兰染色,油镜下找Hp;④Warthin-Starry染色:观察Hp,并根据油镜下菌数,将结果分为“+”,“++”,“+++”,“++++”四级。同时应用0.05mm回形尺,测定Hp长度和直径。在每张玻片上,除去最大和最小的细菌后共测10个细菌,取其均值。凡上述四项检查均为阴性,列为Hp清除。

  电子显微镜检查 将活检标本切成1mm×1mm×1mm大小,固定于2.4%戊二醛中,磷酸缓冲液漂洗,1%酸固定,逐级丙酮脱水,Epon812浸透包埋,先切成半薄切片,甲苯胺蓝染色,定向修块,保留粘膜腔面,超薄切片40nm~60nm,铅油染色,TEM—1200EX型透射电镜观察 。

  2 结果

  三组治疗后,溃疡愈合、Hp消失和炎症减轻,结果见表1。

表1 消化性溃疡40例治疗结果

分组

n

溃疡愈合(%)

Hp消失(%)

胃炎症减轻(%)

L组

15

14(93.3)

3(20.0)

7(46.6)

AM组

15

14(93.3)

13(86.6)

13(86.6)

LAM组

10

10(100.0)

6(60.0)

8(80.0)

  2.1 溃疡改变

   三组中,LAM组全部愈合(100.00%),但三组之间差异无显著性(P>0.05)。L组和AM组有少数未愈,均因有新溃疡形成,且Hp均为阳性。

  2.2 Hp改变

   治疗结束后,Hp消除率以AM组最高,与单用洛赛克相比,差异有显著性,而LAM和AM组之间差异无显著性。有8例尿素酶试验转为阴性,而培养、涂片、W-S染色仍找到细菌,其中L组4例,AM组2例,LAM组2例。

  对18例在治疗前后W-S染色均阳性者,测细菌长度和直径,见治疗后细菌长度较治疗前明显变短(表2)。

表2 治疗前后细菌之大小

分组

n

长度

直径(nm,x±s)

L组 12 2.15±0.04 1.63±0.11a 0.78±0.06 0.38±0.11
AM组 2 2.10±0.03 1.50±0.08a 0.70±0.05 0.58±0.09
LAM组 4 2.20±0.05 1.80±0.07a 0.85±0.03 0.50±0.07

  2.3 胃窦炎症改变

   治疗前,40例患者胃窦部均伴有程度不等的炎症,上皮细胞间和固有层内有多形核白细胞浸润;治疗后后AM组与LAM组胃粘膜炎症均明显减轻(83.3%,80.0%),而L组炎症减轻程度不理想(46.6%),与上述两组的疗效相比,差异有显著性(P<0.05)。比较炎症改变与Hp之关系,治疗后Hp消除的22例中19例(86.7%)胃窦部炎症减轻,表现为多表核白细胞和单核细胞浸润减少。治疗后18例Hp仍阳性者,仅9例胃窦部炎症好转,与Hp消失的比例相比,差异有显著性(P<0.01)。进一步研究发现,炎症改变似乎与Hp尿素酶试验阳性相关见表3。8例细菌培养和涂片、W-S染色仍阳性而尿素酶阴性者,有6例炎症减轻,与尿素酶阳性相比,差异有显著性(P<0.05),而与两者均阳性的情况相比,差异无显著性。

表3 治疗后Hp尿素酶和胃窦炎的情况

Hp 尿素酶 n 炎症好转例数(%) L组(例) AM组(例) LAM组(例)
(+) (+) 10 3(30.0) 8 0 2
(+) (-) 8 6(75.0) 4 2 2
(-) (-) 22 19(86.7) 3 13 6

  2.4 电镜检查

   L组1例,AM组1例进行电镜检查。治疗前,有Hp存在的胃上皮细胞表面微绒毛脱落、倒伏,细胞内粘液颗粒减少,部分细菌变性坏死,细胞间连接部位增宽。治疗后2例患者尿素酶试验阴性,但均在电镜下发现有Hp存在,而胃上皮细胞表面的微绒毛修复完整,粘液颗粒增多,上皮细胞间连接紧密,其中AM组1例Hp形态发生了改变,部分呈球形、肾形、逗点形或哑铃状。

  3 讨论

  十二指肠溃疡患者90%~100%有Hp感染,Hp致十二指肠溃疡机理众说不一。Wyatt等认为,高胃酸快速进入十二指肠诱导十二指肠粘膜胃型上皮化生,Hp在胃上皮化生处生长,十二指肠粘膜在高胃酸和Hp共同作用下产生活动性慢性炎症反应,粘膜防御能力减弱,加上胃酸的消化作用而形成溃疡。因此,治疗消化性溃疡可以从两方面着手:①抑制胃酸;②消除Hp。本文3个治疗组之间,溃疡愈合率无统计学差异。但洛赛克与抗生素并用组疗效最佳,溃疡愈合率达100%,而其他两组均有少数病例未愈,系因有新溃疡形成,且Hp均为阳性,说明难治性溃疡与Hp存在有密切关系。近有报道,洛赛克除了抑制胃酸分泌外,还有抑菌的作用,其机理可能是对细菌的毒性作用。我们发现在洛赛克组治疗后Hp仍阳性者,有4例尿素酶活性减弱,可见洛赛克在治疗Hp阳性的溃疡病患者时,除了抑制胃酸活动以外,可能还与其能抑制尿素酶的活性有关。三组药物治疗后,胃炎均有不同程度的好转,用抗菌药物治疗的病例,其疗效(86.7%)优于单用洛赛克者(46.7%)(P<0.05)。治疗后观察胃炎的好转情況,以Hp、尿素酶均转阴者最佳 (86.7%);两者均阳性者,胃炎好转不到1/3。Cox在体外培养中发现一些尿素酶阴性的Hp,这些细菌除了缺乏尿素酶活性外,其表现与阳性者无差别。看来,虽然在炎症形成中可能有多种因素参与,但尿素酶起着主要作用。电镜检查的2例尿素酶试验均为阴性,镜下见Hp生长的胃上皮细胞微绒毛修复,粘液颗粒增多,细胞间紧密连接。

  体外培养表明,Hp在培养基pH增高及培养基营养成分减少或培养时间延长的情况下,细菌的形态可发生改变。虽短棒状,逗点形,甚至全部变为球形。我们测量18例治疗前后细菌的长度改变,其差异有非常显著性(P<0.01),而直径改变差异无显著性(P>0.05),并发现1例在W-S染色玻片上细菌呈球形改变。上述改变也说明洛赛克和抗生素对细菌的生长具有影响,可能是细菌对不利因素的一种适应性改变,并可能与溃疡复发有关。

  综上所述,Hp与消化性溃疡的发生密切相关,因此治疗Hp阳性的消化性溃疡不能忽视抗菌治疗。洛赛克与抗菌药物能使细菌形态改变,尿素酶活性减弱,Hp致病力下降。洛赛克治疗消化性溃疡治愈率高除与强力抑制胃酸有关外,可能还与抑制Hp生长有关。

王砺利1 徐克成2 左建生2 蔡德巍3 孟宪镛3

1江苏省无锡市第三人民医院消化科(214100)

2广东省深圳市蛇口联合医院(518003)

3南通医学院消化内科(南参226000)


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