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呼吸衰竭时机体的主要机能代谢变化

来源:yxszp.com  时间:2010-01-29 01:18:28点击:
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  外呼吸功能障碍引起的直接效应是血液气体的变化,即PaO2降低或同时伴有PaCO2增高或降低。呼吸衰竭时机体各系统的机能变化的最重要的原因就是低氧血症,高碳酸血症和酸碱平衡紊乱。低氧血症和高碳酸血症对机体的影响取决于其发生的急缓、程度、持续的时间以及机体原有的机能代谢状况等。在发病过程中,尤其是在病程迁延的慢性呼吸衰竭病人,常出现一系列代偿适应反应,可改善组织的供氧,并调节酸碱平衡,或改变组织器官的机能代谢以适应新的环境。严重时,呼吸系统以外的器官也可发生功能紊乱,甚至成为死亡的直接原因。

  一、气体代谢变化

  呼吸衰竭时必定有血液气体的变化,有时因原发疾病的掩盖,呼吸衰竭本身引起的临床表现可不明显,但根据血液气体的变化可判断是否发生了呼吸衰竭。由于病变部位、性质与程度以及机体反应性和代偿功能的不同,呼吸衰竭时的血液气体变化也可不全相同,大致有下列四种类型:

  (一)PaO2下降PaCO2上升,二者成一定比例关系

  各种原因只要引起总肺泡通气量不足,就会使肺泡气氧分压(PAo2)下降和肺泡气二者氧化碳分压(PAco2))增高,流经肺泡毛细血管的血液不能充分动脉化,因而必然导致(Pao2)降低和PAco2增高。PAco2取决于每分肺泡通气量(VA)与体内每分钟产生的二氧化碳量(Vco2),可以下式表示之,PAco2=0.86×Vco2/VA。如Vco2不变,只要通气减少,PAco2必增,而肺泡毛细血管末端血液的二氧化碳分压几乎和PAco2相等,故Paco2增高是全肺通气不足的特征。根据肺泡气体公式(Pao2=Pio2-PAco2/R,如吸入气氧分压(Pio2)为150mmHg,当通气减少一半时,PAco2即由正常的5.33kPa(40mmHg)增至10.7kPa(80mmHg)。在R(即RQ,呼吸商)为0.8时,PAo2就由15.3kPa(100mmHg)降至6.67kPa(50mmHg)。这种变化反映在动脉血液气体分压也有相似的变化,即Pao2下降和Paco2上升,二者呈一定比例地加重(图13-4A)。通常见于呼吸中枢抑制与中央气道狭窄阻塞等所引起的通气不足时。医.学 全在.线提供

  (二)PaO2下降而Paco2变动不大

  这种血液气体的变化可见于下列情况:

  1.肺泡通气血流比例失调肺功能分流增加时,流经此处的静脉血不能充分动脉化,因此氧分压降低二氧化碳分压增高。由于Paco2升高剌激中枢化学感受器以及PaO2降低剌激主动脉体,颈动脉体化学感受器,故呼吸快速,每分通气量增加,代偿性过度通气的肺泡的PAo2增高而PAco2降低,血液流经这些肺泡,其氧分压也会有所增高,二氧化碳分压也必然降低。混合的肺静脉血最终往往是氧分压低于正常,而二氧化碳分压正常或略有降低。死腔样通气增多时,病变区域的血液固然可以充分氧合,但浪费了通气,其余肺泡就会相对通气不足,因而也出现功能分流增加,其血液气体变化也是PaO2降低而PaCO2变动较小(图13-4C)。

图13-4 呼吸衰竭时不同类型的血气变化
A. PaO2↓PaCO2↑,二者变动值呈一定比例
B. PaO2↓PaCO2↑,二者变动值不呈一定比例
C.PaO2↓PaCO2,不变E. D用氧后
D.PaO2↓PaCO2明显降低 F. B用氧后

  部分肺泡通气血流比例失调时,往往只引起低氧血症而无高碳酸血症,主要是由血液二氧化碳解离曲线和氧离曲线的特性所决定。在PaCO2相当于5.00-8.00kPa(40-60mmHg)时,血液二氧化碳分压改变与二氧化碳的含量改变几乎呈直线关系(图13-5),在代偿性过度通气的肺泡,只要PAco2降低,血液中二氧化碳就可得到更多的排除,因此可以代偿那些通气不足的肺泡所造成的二氧化碳潴留。而氧离曲线的特点则与此不同。当氧分压为13.3kPa(100mmHg)时,血氧饱和度已达95~98%,过度通气的肺泡即使提高了氧分压,流经的血液氧饱和度和氧含量的增加也是极微少的,因此不能代偿通气不足的肺泡所造成的低氧血症(图13-6)。

图13-5 血液二氧化碳解离曲线

图中kPa相当于mmHg的数值 

  肺顺应性降低引起的限制性通气障碍的患者,呼吸常加快,总通气量可增加。同时因其病变常不是均匀一致的,还有肺泡通气血流比例失调,故体内二氧化碳可化偿性地排出增多,其血液气体变化亦常为Pao2下降,而Paco2不变或略低。

  功能性分流增加和死腔样通气增多引起的缺氧,都可用吸入高浓度氧治疗得到缓解。肺内短路也可引起类似功能分流的血气变化,唯吸入高浓度氧不能改变缺氧。

  2.弥散障碍肺泡膜面积减少、厚度增加或通透性降低时,除因同时存在的肺泡通气血流比例失调可引起低氧血症外,严重时本身也可因氧从肺泡弥散到血液的过程受阻而使PaO2下降。但因二氧化碳的弥散能力很强(约比氧大20倍)其排出受影响较小,故PaCO2多正常,甚至因为代偿性通气过度而有所下降。这类病人吸入高浓度氧也可解除低氧血压。

  弥散障碍与肺泡通气血流比例失调都使换气不能有效地进行,因此Pao2低于PAo2,PAo2和Pao2的差值增大是它们的共同特征。

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